Отказ от проведения ортопедического лечения

Отказ от проведения ортопедического лечения

 

для пациентов сети стоматологических клиник "АСТРОДЕНТ" в г.Ростове-на-Дону

Отказ от проведения ортопедического лечения.

от «____» _________________ 201_ г.

 

Ф.И.О. пациента_______________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача _________________________________________________________________________________

Я был(а) проинформирован(а) о том, что мне необходимо провести ортопедическое лечение. Этот документ содержит необходимую информацию для того, чтобы я ознакомился(лась) с предложенным лечением и мог(ла) согласиться или отказаться от него.

Я ознакомился(лась) с наиболее оптимальным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и самого протезирования. Мне рассказали об альтернативных вариантах лечения, которые в моём случае будут иметь меньший успех (продолжительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного аппарата). Последствиями отказа от протезирования могут быть:

1) перелом зуба, при отказе от покрытия зуба коронкой, накладкой – после проведения эндодонтического лечения;

2) прогрессирование зубочелюстной деформации, дальнейшее понижение эффективности жевания;

3) ухудшение эстетики;

4) нарушение разговорной функции;

5) прогрессирование заболеваний пародонта;

6) быстрая потеря оставшихся зубов;

7) заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава;

8) общие заболевания желудочно-кишечного тракта;

9) невропатии.

Врач объяснил мне необходимость придерживаться этапов и сроков протезирования.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы. Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что он имеет юридическую силу и может повлечь правовые последствия.

Данный документ является дополнением и неотъемлемой частью истории болезни.

 

 

Подпись пациента _______________                                                   Подпись врача ______________________

SIGN IN YOUR ACCOUNT TO HAVE ACCESS TO DIFFERENT FEATURES

CREATE ACCOUNT

FORGOT YOUR DETAILS?

Пожалуйста, выберите город:

В прошлый раз Вы были на сайте
нашего филиала в другом городе.
Хотите, уточнить город?

Укажите данные для связи,
и наши администраторы
свяжутся с Вами в ближайшее время!

Вверх