Согласие на неотложное лечение зубов

Согласие на неотложное лечение зубов

 

для пациентов сети стоматологических клиник "АСТРОДЕНТ" в г.Ростове-на-Дону

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на неотложное лечение зубов

Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии c федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

 

1. Я,____________________________________________________________________________________________________________________

              (Фамилия, Имя, Отчество пациента-полностью)

получил(а) от своего врача всю интересующую меня информацию о предполагаемом лечении. Врач внимательно меня осмотрел, разъяснил преимущества и сложности как этого так и других методов лечения, а также возможные осложнения.

2. Я согласен(согласна) на неотложное лечение (трепанация зуба, неотложное лечение корневых каналов, постановка девитализирующей пасты, реставрацию), чтобы возможно сохранить зуб от удаления. После этого неотложного лечения для устранения инфекции потребуется дополнительное лечение корневых каналов.

3. Я понимаю, что если в течении ближайшего времени, указанного врачом, такое лечение не будет выполнено, то воспаление может  возобновиться или продолжаться, и неотложное лечение корневых каналов для сохранения моего зуба будет неэффективным.

4. Я согласен(согласна) на рентгенологическое обследование, необходимое для полноценного лечения.

5. Мне было сообщено, что в ходе лечения может быть применена анестезия, выбор которой производится моим лечащим врачом при моем согласии. Я понимаю, что всегда имеется риск применения анестезии, и такой риск был мне полностью объяснен.

6. Мне объяснены возможные последствия отказа от предполагаемого лечения, включая осложнения.

7. Я заявляю, что изложил(а) врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья.

8. Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

9. Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

 

                  Подпись пациента__________________                                 Ф.И.О.________________________________________________________________

 

                                     Подпись врача ____________________                                   Ф.И.О.________________________________________________________________ 

SIGN IN YOUR ACCOUNT TO HAVE ACCESS TO DIFFERENT FEATURES

CREATE ACCOUNT

FORGOT YOUR DETAILS?

Пожалуйста, выберите город:

В прошлый раз Вы были на сайте
нашего филиала в другом городе.
Хотите, уточнить город?

Укажите данные для связи,
и наши администраторы
свяжутся с Вами в ближайшее время!

Вверх