Согласие на проведение эндодонтического лечения

Согласие на проведение эндодонтического лечения

 

для пациентов сети стоматологических клиник "АСТРОДЕНТ" в г.Ростове-на-Дону

ИНФОРМАЦИОННОЕ

СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ

ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

Я ______________________________________________________     ________ г. рождения уполномочиваю врача-стоматолога __________________________________________________ провести эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов)_________________________________________________________________________________

Этот документ содержит также необходимую информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог(могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

Доктор поставил мне следующий диагноз:_____________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ и указал на необходимость лечения корневых каналов этого(их) зуба(ов). Последствиями отказа от данного лечения могут: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба; а также системные проявления заболевания.

Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба(ов), отсутствие лечения как такового.

Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.

Доктор понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а именно:

1. Имеется определенный процент (5-10%) неудач эндодонтического лечения, что может потребовать: перелечивания каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаления зуба.

2. Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня. Хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба.

3. При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связанно:

- с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого канала:

- с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов).

При лечении искривленных корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии.

При успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергается кариозному разрушению и перелому в будущем.

Доктор также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба пломбой, либо покрытия зуба ортопедической коронкой после проведения эндодонтического лечения, в ином случае эндодонтическое лечение может потерпеть неудачу (что может стать причиной потери зуба, либо потребовать перелечивания коневых каналов). Кроме того, я понимаю необходимость периодического рентгенологического контроля качества эндодонтического лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни).

Я осведомлен о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков.

Я проинформировал врача ______________________________________обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения.

Я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантии и заверения.

Я полагаю, что в моих интересах приступить к лечению корневых каналов.

Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению.

Я также имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы.

Я внимательно ознакомился с данным приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

 

Подпись пациента________________________________                                                                           Подпись врача___________________________________

                                

                                                            ___________________                                                                                                                                             __________________

 

                                                             (дата)                                                                                                                                                                           (дата)

SIGN IN YOUR ACCOUNT TO HAVE ACCESS TO DIFFERENT FEATURES

CREATE ACCOUNT

FORGOT YOUR DETAILS?

Пожалуйста, выберите город:

В прошлый раз Вы были на сайте
нашего филиала в другом городе.
Хотите, уточнить город?

Укажите данные для связи,
и наши администраторы
свяжутся с Вами в ближайшее время!

Вверх