Согласие на проведение хирургического лечения

Согласие на проведение хирургического лечения

 

для пациентов сети стоматологических клиник "АСТРОДЕНТ" в г.Ростове-на-Дону

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение хирургического лечения

от «____» _________________ 201_ г.

 

Ф.И.О. пациента_______________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача _________________________________________________________________________________

Доктор тщательно обследовал мои зубы и полость рта. Мне объяснили все существующие методы лечения моего состояния зубной системы. Я обсудил(а) с доктором все положительные и отрицательные моменты предложенных мне методов лечения. Мне понятен план, объем и цели лечения, возможные осложнения на этапах лечения и необходимость возможного дополнительного обследования, изменения сроков лечения, дополнительной оплаты.

Мне понятно, что послеоперационный восстановительный процесс строго индивидуален по длительности и характеру лечения. Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или отказ от запланированного объема).

Мне известно, что до начала хирургического вмешательства я могу отказаться от его проведения.

Мне понятен предлагаемый метод лечения, а также я согласен(а) с возможным расширением его объема и изменениями в процессе операции по показаниям.

Я обязуюсь строго исполнять все рекомендации лечащего врача. Я понимаю необходимость регулярных контрольных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры по графику, обговоренному с врачом и записанному в медицинскую карту.

Я полностью информировал(а) врача о своем физическом, душевном здоровье, наличии у меня аллергических или необычных реакциях на лекарства, пищу, укусы насекомых, обезболивающие препараты, и о сопутствующих заболеваниях.

Я даю разрешение доктору использовать любого ассистента данной клиники, участие которого в моем лечении он сочтет необходимым, а также приглашать для консультации других врачей клиники. Я получил(а) ответы на все мои вопросы и доверяю квалификации врача. На лечение согласен(а). С суммой и формой оплаты согласен(на).

Я внимательно ознакомился с данным доп.соглашением и информированным согласием и понимаю, что они являются юридически значимыми документами.

 

Подпись пациента_______________________                                      Подпись врача_______________________ 

SIGN IN YOUR ACCOUNT TO HAVE ACCESS TO DIFFERENT FEATURES

CREATE ACCOUNT

FORGOT YOUR DETAILS?

Пожалуйста, выберите город:

В прошлый раз Вы были на сайте
нашего филиала в другом городе.
Хотите, уточнить город?

Укажите данные для связи,
и наши администраторы
свяжутся с Вами в ближайшее время!

Вверх