Согласие на проведение ортодонтического лечения

Согласие на проведение ортодонтического лечения

 

для пациентов сети стоматологических клиник "АСТРОДЕНТ" в г.Ростове-на-Дону

Информированное добровольное согласие на проведение ортодонтического лечения

 

Этот документ не является договором, не предусматривает никаких обязательств, не снимает ответственности с персонала клиники и подписывается пациентом в соответствии с требованиями закона РФ от 21.11.2011 г. № 323 «Об охране здоровья граждан».

Я _____________________________________________________________________________ обращаюсь в ООО «СП» Стоматологическую клинику «Астродент», для проведения ортодонтического лечения.

Этот документ содержит необходимую для меня информацию, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

Я ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных и лечебных мероприятий и разрешаю врачу -_____________, провести ортодонтическое лечение дефектов зубных рядов и челюстей.

Ортодонтическое лечение проводится с целью лечения и профилактики зубочелюстных патологий, в том числе исправления прикуса, заболеваний ВНЧС, а также в эстетических целях, является эффективным способом устранения дефектов и аномалий положения отдельных зубов, зубных рядов, челюстей.

Я разрешаю делать инъекции лекарственных препаратов, рентгеновские снимки, оттиски, диагностические модели, фотографии и проводить любые другие мероприятия, которые будут необходимы для постановки диагноза, лечения, а также для закрепления результатов ортодонтического лечения.

Лечение ортодонтической патологии у детей достигается за счет перемещения зубов и зубных рядов и влияния на рост челюстей в правильном направлении, лечение взрослых осуществляется посредством перемещения зубов, зубных рядов и миофункционального депрограммирования.

Длительность ортодонтического лечения индивидуальна и зависит от тяжести зубочелюстной аномалии, возраста, состояния пародонта, индивидуальных особенностей перемещения зубов в процессе ортодонтического лечения, плана лечения, сроков активного периода лечения, наличия общесоматических заболеваний, не устраненных функциональных нарушений, конструктивных особенностей используемого ортодонтического аппарата, тщательности соблюдения рекомендаций лечащего врача. В связи с этим длительность ортодонтического лечения не может быть установлена точно. Ориентировочно она указывается в плане лечения.

В процессе ортодонтического лечения будут выполняться рентгеновские снимки (обычно от 2 до 5 снимков).

Учитывая, что предложенное ортодонтическое лечение поможет сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, я понимаю, что оно является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций и (или) изменения срока лечения.

Мне объяснили, что в период ортодонтического лечения, необходимо тщательно соблюдать гигиену полости рта и следовать рекомендациям лечащего врача, чтобы избежать возможных осложнений: кариеса, обострения заболеваний пародонта, поломки системы и травмирования слизистой оболочки полости рта, рецидива аномалии или деформации отдельных зубов или зубных рядов после снятия системы. Мне необходимо проводить самостоятельные гигиенические процедуры (чистка зубов) с применением лечебно-профилактических фторсодержащих зубных паст, ополаскивателей, ершиков, флоссов, ирригаторов необходимо после каждого приема пищи. Кроме ежедневной гигиены, раз в несколько месяцев необходимо проводить профессиональную чистку полости рта в кабинете у стоматолога, график профессиональной гигиены отмечен в истории болезни.

Я понимаю, что в ходе ортодонтического лечения возможно развитие следующих осложнений, не являющихся дефектами качества медицинской услуги (особенно при плохом качестве санации полости рта до лечения и плохой гигиене полости рта в процессе лечения), а именно:

  • появление очагов деминерализации эмали и развитие кариозного процесса в зонах контакта ортодонтической аппаратуры с эмалью зуба и вне его (может потребовать дополнительного стоматологического лечения);
  • появление болевых ощущений, дискомфорта в области верхней и нижней челюсти при пережёвывании и откусывании пищи;
  • подвижности зубов вследствие необходимости их перемещения, достигаемого за счет перестройки кости в процессе ортодонтического лечения;
  • обострение заболеваний периодонта, обусловленных скрытыми очагами инфекции;
  • развитие воспалительных процессов в области десен (гингивит), сопровождающихся кровоточивостью, болезненностью, припухлостью десен, травмированием слизистой оболочки полости рта аппаратурой;
  • резорбция (рассасывание) корней зуба вследствие значительного перемещения зубов в процессе;
  • ортодонтического лечения;
  • нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава;
  • возникновение аллергических реакций на компоненты ортодонтической аппаратуры (может потребоваться снятие системы без возврата уплаченных средств или замена на другую аппаратуру за мой счёт).

Кроме того, при наличии депульпированных зубов с хроническими очагами инфекции возможно обострение воспалительного процесса, что может потребовать повторного эндодонтического лечения. Также в процессе лечения может возникнуть необходимость совместного лечения у врача-ортодонта и врача - пародонтолога.

Я проинформирован(а), что ортодонтическая аппаратура является инородным телом в полости рта, привыкание к которому требует терпения и времени. Первые несколько дней после фиксации ортодонтического аппарата, смены дуг, а также в период ношения ортодонтических конструкций может возникать дискомфорт, болезненность при разговоре, еде, проведении гигиенических процедур полости рта, натирание слизистой оболочки губы и щеки и т.д. В период лечения ортодонтическими конструкциями также могут возникнуть повышенное слюноотделение, измениться дикция (особенно при использовании съёмных аппаратов), вкусовые ощущения при приеме пищи.

Мне объяснили, что после завершения активного периода ортодонтического лечения и снятия аппаратуры, начинается, так называемый, ретенционный период, направленный на закрепление лечения. При этом необходимо ношение одночелюстного или двучелюстного ретенционного аппарата (съемного и/или несъемного) в течение срока, необходимого для закрепления результатов ортодонтического лечения.

Мне разъяснили, что длительность ретенционного периода индивидуальна и зависит от возраста, состояния пародонта, сложности и степени выраженности исходной патологии, индивидуальных особенностей перемещения зубов в процессе ортодонтического лечения, сроков активного периода лечения, наличия общесоматических заболеваний, наличия неустраненных функциональных нарушений, конструктивных особенностей используемого аппарата.

Сроки ретенционного периода указываются в плане ортодонтического лечения. Отказ от ношения ретенционного аппарата, а также его неправильное использование могут повлечь рецидив имевшейся аномалии уже после снятия аппаратуры и привести к необходимости повторного ортодонтического лечения за мой счёт.

Я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантии или заверения. Я понимаю, что в моих интересах приступить к лечению как можно быстрее. Я также понимаю, что лечащий врач также как и я заинтересован в благоприятном исходе проводимого лечения и сделает для этого все необходимое.

Я получил(а) полную информацию об альтернативных методах лечения, ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом лечения и планом проведения подготовительных мероприятий, принял(а) решение провести стоматологическое ортодонтическоелечение на вышеуказанных условиях и доверяю лечащему врачу принимать необходимые решения и выполнять любые медицинские действия в ходе лечения с целью достижения наилучшего результата и улучшения моего состояния.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

Я разрешаю (не разрешаю) (ненужное зачеркнуть) использовать публично фотографии моих зубов и полости рта на условиях анонимности без указания моего имени и фамилии.

Я даю разрешение проводить необходимые лечебные мероприятия и использовать любого врача или ассистента, участие которого в моем лечении будет необходимо.

Я понимаю, что я ответственен(а) за оплату услуг, оказанных мне в соответствии с прейскурантом клиники. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с прейскурантом клиники, с условиями гарантии на стоматологические услуги и согласен (согласна) оплачивать все оказанные мне стоматологические услуги.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) на них подробные ответы. Мне было разъяснено значение всех медицинских терминов, упоминающийся в данном документе.

Меня уведомили, что клиника и ее персонал не несет ответственности за оказанные стоматологические услуги в следующих случаях:

  • Предоставления услуг по требованию пациента, расходящемуся с предложенным лечащим врачом планом лечения, о чем делается соответствующая запись в амбулаторной карте
  • Возникновения аллергических реакций, не отмечавшихся ранее;
  • Осложнений, возникающих по причине не посещения приёма в срок, указанный врачом или развившихся в связи с несоблюдением врачебных назначений и рекомендаций, вплоть до прекращения ортодонтического лечения;
  • Переделок и исправления работ в другом лечебном заведении;
  • Ремонта, порчи и исправления работы самим пациентом;
  • Истечения срока гарантии (или срока службы) на оказанные услуги;
  • Иных ситуаций, предусмотренных в условиях гарантии, действующих в клинике.

 

Я ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО ЛИЧНО ПРОЧИТАЛ(А) ДОКУМЕНТ И СОЗНАТЕЛЬНО ДАЮ СОГЛАСИЕ НА ВЫШЕОГОВОРЕННОЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, И ЧТО ВСЕ СВЯЗАННЫЕ С НИМ ОБЪЯСНЕНИЯ МНЕ БЫЛИ СДЕЛАНЫ.

 

 

«____» _______________ 20___ г.

 

Подпись пациента_____________________________/ _____________________________/

 

Подпись врача_____________________________/ _____________________________/

 

Примечание: при приеме детей до 18 лет обязательно подписывается родителем (опекуном) или сопровождающим лицом.

SIGN IN YOUR ACCOUNT TO HAVE ACCESS TO DIFFERENT FEATURES

CREATE ACCOUNT

FORGOT YOUR DETAILS?

Пожалуйста, выберите город:

В прошлый раз Вы были на сайте
нашего филиала в другом городе.
Хотите, уточнить город?

Укажите данные для связи,
и наши администраторы
свяжутся с Вами в ближайшее время!

Вверх