Согласие на проведение ортопедического лечения

Согласие на проведение ортопедического лечения

 

для пациентов сети стоматологических клиник "АСТРОДЕНТ" в г.Ростове-на-Дону

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение ортопедического лечения

 

Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии c федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

1. Я,____________________________________________________________________________________________________________________

                                                                                  (Фамилия, Имя, Отчество пациента-полностью)

получил(а) от своего лечащего врача всю интересующую информацию о предстоящем лечении и уполномочиваю врача-стоматолога провести ортопедическое лечение дефектов зубов или (и) зубных рядов челюстей.

2. Настоящее информированное добровольное согласие содержит необходимую для меня информацию для того, чтобы я ознакомился(ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог(могла) либо отказаться, либо дать согласие на проведение данного лечения.

3. Я ознакомлен(а) с планом протезирования и проведения подготовленных мероприятий перед началом протезирования. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования. Последствиями отказа от протезирования вообще могут быть: перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зуб альвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания нервной системы.

4. Лечащий врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, строго соблюдения сроков, которые необходимо выдержать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза.

5. Я понимаю, что хотя предложенное протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, протезирование является своего рода вмешательством в мой организм, и как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов протезирования.

6. Я понимаю, что зубочелюстная система в течении жизни человека подвергается возрастным изменениям (как при наличии протеза, так и без него), которые проявляются в обнажении зуба, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое-то время, зависящее от скорости протекания процессов старения, которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки протеза.

7. Я понимаю необходимость регулярных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в истории болезни).

8. Я осведомлена о возможных осложнениях во время анестезии и приеме анальгетиков и антибиотиков, аллергических реакциях.

9. Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня  ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

10. Я согласен(согласна) на рентгенологическое обследование, необходимое для полноценного лечения.

11. Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

 

                  Подпись пациента__________________                     Ф.И.О.________________________________________________________________

 

 

                                     Подпись врача ____________________                     Ф.И.О.________________________________________________________________                                         

SIGN IN YOUR ACCOUNT TO HAVE ACCESS TO DIFFERENT FEATURES

CREATE ACCOUNT

FORGOT YOUR DETAILS?

Пожалуйста, выберите город:

В прошлый раз Вы были на сайте
нашего филиала в другом городе.
Хотите, уточнить город?

Укажите данные для связи,
и наши администраторы
свяжутся с Вами в ближайшее время!

Вверх