Доверенность на представление интересов ребенка, не достигшего 15 лет, в медицинских организациях

Скачать доверенность

г. Ростов-на-Дону (Таганрог)
« _____ » _____________20 ______ год

Я,___________________ паспорт серии __________, номер _______________,
выдан ___________________________ зарегистрированный (ая) по адресу ____________________________
проживающий (ая) по адресу:
________ ФИО поверенного_________
паспорт серии _____, номер ________, выдан___________________________ зарегистрирован (а) по адресу________
проживающий (ая) по адресу_________
представлять интересы моего ребенка:______________________
ФИО ребёнка
_________ года рождения, свидетельство
о рождении ____________, (число\месяц\год № свидетельства) выдано _____года, ___________________
(число\месяц\год кем выдано)

Представлять мои интересы по поводу получения
моим ребенком медицинской помощи и
услуг в медицинских организациях любых форм
собственности, в частности:

1.Подписывать от моего имени договор на оказание
медицинских услуг моему ребенку

2.Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства

3.Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств

4.Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, как на приеме

врачей, так и в виде копии медицинской документации, оригиналов медицинской

Доверенность выдана сроком на ____________ месяцев без права передоверия.
___________________

ФИО поверенного Подпись поверенного

Фамилия, имя отчество доверителя полностью:
____________________

Подпись доверителя: ____________________