Информированные согласия на проведение стоматологического лечения.

Приложение
к Договору № {НомерКарты} от {ДатаПервогоПриемаЧислом} г
на оказание платных стоматологических услуг

Информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство
(консультация)


Настоящее информированное добровольное соглашение составлено в соответствии с ФЗ №323 от 21.11.2011г «Об охране здоровья граждан Российской Федерации», Законом о защите прав потребителей и действующими законодательными актами.

Я {Представитель.ФамилияИмяОтчество}, являясь законным представителем (при отсутствии зачеркнуть) {ФамилияИмяОтчество}, Паспорт {СерияНомерПаспорта} , {Выдан}, {ДатаВыдачи}, даю информированное добровольное согласие на:
подробные объяснения по поводу моего состояния здоровья, имеющихся заболеваний, рекомендуемых методах дополнительной диагностики и лечения.
Я проинформирован(а) медицинским работником {КомпанияНазвание}, об особенностях предстоящей консультации и даю свое согласие на ее проведение, о чем расписываюсь собственноручно:

Медицинским работником мне лично будут разъяснены цели, характер, ход и объем планируемого обследования, а также способы его проведения.
Меня ознакомят с планом предполагаемого медикаментозного лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применением лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом.
Врач обсудит со мной последствия отказа от обследования и лечения. Я получу исчерпывающие и понятные мне ответы на вопросы, с достаточным временем на принятие решения о согласии на предложенное мне обследование и лечение.
Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения доверяю врачу.
Я подтверждаю, что в Анкете анамнеза назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни, недуги и состояния.
Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрывая никакой информации о состоянии своего здоровья.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента и Договора.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента и Договора и подтверждаю согласие на проведение мне лечения.
Пациент: {ФамилияИмяОтчество} Врач: {ФамилияИмяОтчествоВрача}
(подпись) (подпись)

Законный представитель: (при наличии) {Представитель.ФамилияИмяОтчество}
(подпись) {ТекущаяДатаПолная} г
(дата оформления)