Согласие пациента на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на обработку данных о здоровье и биометрических данных
Я, ........................, (фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт серии ......................, номер ............., выдан .................................. проживающий (ая) по адресу: .............. даю согласие {КомпанияНазвание}, на обработку данных о здоровье, биометрических данных,
(данных моего ребенка .............)
Обработка данных о моем здоровье, биометрических данных может осуществляться только в медико- профилактических целях: в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико- социальных услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Клиникой мне медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать данные о моем здоровье и биометрические данные другим должностным лицам Клиники в интересах моего обследования и лечения, а также страховым компаниям в целях проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи и ее оплаты.
Я предоставляю Клинике право осуществлять все действия (операции) с данными о моем здоровье, биометрическими данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение данных. Клиника вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных по договорам ДМС.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (амбулаторной карты стоматологического больного) и составляет пять лет с момента последней явки пациента, если лечение было завершено.
Срок действия настоящего согласия – 5 лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответств ующег о письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Клиники по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Клиники. Я понимаю, что согласно п.2 ст. 9 ФЗ No 152 «О персональных данных» клиника имеет право продолжить обработку данных о моем здоровье в указанных целях даже в случае отзыва мною настоящего согласия.
Я понимаю, что в случаях, предусмотренных п.4 ст. 13 ФЗ No 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» сведения о моем здоровье (здоровье моего ребенка), составляющие врачебную тайну, могут быть переданы без моего согласия иным медицинским учреждениям, органам следствия и суда, органам санитарно- эпидемиологической защиты, военкоматам, органам опеки и попечительства, иным органам государственной власти.
Подпись субъекта персональных данных ..........
Дата составления согласия .................
1 Биометрические данные – это физиологические, биологические характеристики человека, позволяющие идентифицировать его личность (фотографии, отпечатки пальцев, снимки, слепки и пр.).